败血症

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败血症(Septicemia)是指致病细菌侵入血液循环中生长繁殖引起的急性全身性感染,临床症状为寒战高热皮疹关节痛肝脾肿大,部分患者还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、呼吸加快血压下降等。病死率可达30~50%,尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫功能低下者、治疗不及时及有并发症者,预后更为恶劣。败血症伴有多发性脓肿者称脓毒血症;若细菌仅短暂侵入血流则称为菌血症

病原学

各种细菌均可作为败血症的病原菌,由于抗菌药物免疫抑制药物的广泛使用,致病菌种也有所改变,20世纪50年代前,以溶血性链球菌肺炎球菌为多见,目前导致败血症的主要致病菌是金黄色葡萄球菌大肠杆菌,其次是绿脓杆菌肺炎杆菌表皮葡萄球菌厌氧菌真菌性败血症也在增加。细菌的致病力与其产生的毒素有关,如金黄色葡萄球菌具有血浆凝固酶、α-溶血素、杀白细胞素,常引起严重的败血症或脓毒血症;大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌的内毒素能损伤血管及心脏等,从而易引起弥漫性血管内凝血微循环障碍感染性休克等;肺炎链球菌等具有荚膜,可拮抗人体吞噬细胞吞噬作用

常见的病原菌有以下四类:

  • 革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌最为常见,在医院内感染者表皮葡萄球菌也不少见,其他还有肺炎球菌溶血性链球菌,后者常引起新生儿败血症。另外D组链球菌(肠球菌)以易并发心内膜炎而引起关注。
  • 革兰氏阴性杆菌大肠杆菌最为常见,其次为肺炎杆菌肠杆菌产气杆菌凝团杆菌等)、绿脓杆菌变形杆菌枸橼酸杆菌沙雷菌等。
  • 厌氧菌 主要为脆弱杆菌消化球菌消化链球菌产气荚膜杆菌等。目前报道厌氧菌败血症占败血症总数的10%左右,但由于厌氧菌培养技术较为复杂,故实际发生率可能更高。
  • 真菌 主要为白色念珠菌,其次为曲菌毛霉菌
  • 多数菌败血症是指两种或两种以上细菌同时或先后感染,多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者。

    症状

  • 原发炎症:各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。原发炎症的特点是局部的红肿发热疼痛和功能障碍。
  • 毒血症症状:起病多急骤。常有寒战高热、发热多为弛张热及或间歇热,亦可呈稽留热不规则热双峰热,后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状,如头痛恶心呕吐腹胀腹痛周身不适肌肉痛关节痛等。
  • 皮疹:见于部分患者,以瘀点最为多见,多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处,为数不多。
  • 关节症状:可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限,甚至并发关节腔积液、积脓,多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌产碱杆菌等败血症的病程中。
  • 感染性休克:约见于1/5~1/3败血症患者,表现为烦燥不安,脉搏细速,四肢厥冷,皮肤花斑,尿量减少及血压下降等,且可发生DIC,系严重毒血症所致。
  • 肝脾肿大:一般仅轻度肿大。
  • 新生儿败血症

    新生儿的皮肤粘膜屏障功能、淋巴单核吞噬细胞系统功能尚不健全,补体尚缺乏,体液免疫水平低,细胞免疫也未完善;脐带残端为细菌入侵创造了有利条件,孕母泌尿生殖道感染或全身感染等均可使新生儿败血症发病率高、表现复杂、并发症多。临床表现常缺乏“典型”症状,体温不升、体重不增、精神萎靡、嗜睡、烦躁、惊厥面色苍白、口周发青、呼吸急促心率快、皮肤发花、黄疸加重、拒乳、呕吐腹胀腹泻肝脾肿大

    老年人败血症

    老年人由于机体反应性差,早期临床表现较隐蔽,热型往往不规则;又因免疫功能低下,病情常较严重,进展迅速且不易控制;老年人脏器功能多有减退或原有慢性病,败血症极易诱发脏器功能衰竭。

    检查与诊断

  • 血象白细胞总数大多显著增高,达10~30×109/L,中性粒细胞百分比增高,多在80%以上,可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。
  • 病原学检查
  • 细菌培养:血培养是诊断新生儿败血症的金标准,需同时作需氧、厌氧,真菌,必要时作L型菌培养。血培养与其他处体液培养获相同细菌更有意义。
  • 细菌涂片:脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查,也可检出病原菌,对败血症的快速诊断有一定的参考价值。
  • 详细询问病史和作详尽体检极为重要。凡有急性高热、白细胞及中性粒细胞明显增加,而无局限于某一系统感染的倾向时,或有局部病灶、导管及器械操作史等均应考虑有败血症的可能;血液或骨髓培养阳性为确诊的依据。应与伤寒粟粒型结核结缔组织病淋巴瘤等疾病鉴别。
  • 治疗

    一般和对症治疗:卧床休息,加强营养,补充适量维生素。维持水、电解质酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白丙种球蛋白。高热时可给予物理降温,烦躁者给予镇静剂等。正确处理局部病灶及各阶段的突出矛盾(如感染性休克弥漫性血管内凝血、心肾功能不全)亦很重要。

    病原治疗。及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。

    抗生素是首要药物,应及早采用,未得培养结果之前,常需兼顾G+球菌及G杆菌,选用氨基糖甙类抗生素(卡那霉素庆大霉素)与青霉素类头孢菌素类联合治疗。再针对培养出的致病菌及其对药物的敏感度,更换最合适的抗生素。革兰氏阳性球菌感染者可选用青霉素红霉素头孢菌素等;革兰氏阴性杆菌感染则选用庆大霉素丁胺卡那霉素头孢菌素及半合成广谱青霉素;厌氧菌感染则首选甲硝唑,也可选用青霉素氯霉素氯洁霉素等;败血症确为真菌所致则应选用二性霉素。应注意早期、足量并以杀菌剂为主;一般两种抗菌药物联合应用,多自静脉给药;首次剂量宜偏大,注意药物的半衰期,分次给药;疗程不宜过短,一般三周以上,或热退后7~10天方可酌情停药。

    局部病灶的处理:化脓性病灶不论原发性或迁徙性,均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺切开引流化脓性胸膜炎关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。

    预防

    经常保持皮肤和粘膜的清洁和完整,避免创伤,切忌挤压或用针挑刺疮疖,应积极治疗、控制慢性病,合理使用免疫抑制剂和抗生素类药物,烧伤病房应严格消毒等措施,均可预防败血症的发生。

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